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Caso del Dr. Gaetano Paolone.

By Accademia italiana di Conservativa7 Agosto 2015Casi clinici

Mondo Aic

Caso del Dr. Gaetano Paolone.

Restauri diretti di 1.1, 1.6, 2.5, 2.6

Anamnesi generale
Nessuna patologia pregressa o in atto, né particolari anamnestici di rilevanza clinica.

Anamnesi stomatologica remota
Il paziente riferisce di aver ricostruito 3 anni prima l’elemento 1.1, fratturato in seguito ad un trauma.

Anamnesi stomatologica prossima
Il paziente lamenta sensibilità al freddo a carico dell’elemento 1.1 e risulta insoddisfatto dell’aspetto estetico dell’elemento.

Esame stomatologico e radiografico
Il paziente ha un’igiene orale insufficiente e dimostra avere una tecnica di spazzolamento scorretta. Presenta lesioni cariose e aree ipoplasiche a carico del 1.6 e del 2.6. L’elemento 1.1 presenta un restauro incongruo con dentina scoperta a livello cervicale. I test di vitalità termico (freddo) ed elettrico sono positivi e compatibili con un quadro di salute pulpare. Risulta ancora presente l’elemento 7.5. All’esame radiografico (bite-wing di sinistra) viene rilevata un’area di radiotrasparenza distale a carico dell’elemento 2.5. Una radiografia periapicale conferma l’agenesia del 3.5.

Diagnosi
• Lesione cariosa a carico di 1.6., 2.5D, 2.6
• Restauro incongruo a carico di 1.1

Piano di trattamento
• Motivazione all’igiene orale e alle corrette metodiche di spazzolamento
• Rifacimento del restauro (diretto) dell’elemento 1.1
• Restauri diretti sugli elementi 1.6, 2.5, 2.6

1. Situazione iniziale in visione frontale e dettaglio del gruppo frontale superiore

2. Situazione iniziale in visione laterale

3. Situazione iniziale delle arcate in visione occlusale

4. Bite-wing lato destro

5. Bite-wing lato sinistro e radiografia periapicale che conferma l'agenesia del 3.5

6. Radiografie periapicali di 1.1 e 2.1

7. Dettaglio degli elementi 1.1 e 2.1 e particolare delle bande orizzontali del 2.1 (questo particolare è stato ottenuto aumentando il contrasto con un programma di fotoritocco). In un appuntamento successivo a quello della preparazione parodontale iniziale, è stata compilata una scheda colore per l'elemento 1.1

8. La ceratura diagnostica dell'1.1

9. L'isolamento del campo in visione occlusale e frontale

10. A sinistra: cavità su 1.1 quasi ultimata; a destra la cavità viene ultimata grazie all'utilizzo di un ulteriore uncino (212 modificato) per ottenere una retrazione sufficiente a scoprire la porzione cervicale dell'elemento 1.1

11. Dopo aver eseguito le procedure adesive su tutto l'elemento (mordenzatura con acido ortofosforico al 37% sullo smalto per 30'', sulla dentina per 15'', clorexidina, applicazione primer e applicazione e polimerizzazione del bonding di un sistema etch and rinse a 3 passaggi con modalità analoghe a quelle descritte in precedenza), la porzione cervicale viene ricostruita con dentine ad alta opacità e uno smalto ad alto valore (composito microibrido). Una volta completata la ricostruzione della porzione cervicale, per comodità operativa è stato rimosso l'uncino 212

12. La mascherina palatale è stata privata (con una lama bisturi n.15) dei setti interdentali e delle altre interferenze che ne avrebbero impedito il posizionamento "passivo". Con una sonda, una volta calzata la mascherina, è stata tracciata la linea di preparazione palatale. In corrispondenza delle pareti interprossimali dell'elemento 1.1, la mascherina è stata incisa con una lama bisturi n. 12 per permettere l'alloggiamento di matrici sezionali preformate. Direttamente sulla mascherina, in corrispondenza della porzione palatale, incisale ed interprossimale dell'elemento 1.1 sono state applicate le masse di composito in base alle indicazioni riportate nella scheda colore compilata in un appuntamento precedente. La mascherina, con le masse ancora da polimerizzare è stata reinserita controllando che fosse completamente calzata, che le matrici avessero un adattamento marginale (che comunque è stato assicurato da cunei in legno), che le masse fossero del volume e degli spessori idonei. Una volta verificati questi elementi, le masse di composito sono state polimerizzate illuminando l'elemento dalla porzione vestibolare per 2 minuti

13. La mascherina è stata poi delicatamente rimossa ed è stato possibile polimerizzare a lungo (ulteriori 2') e con diverse angolazioni la "cornice" di composito ottenuta. All'interno di questa cornice sono state applicate le masse dentinali secondo la tecnica della desaturazione

14. La stratificazione delle masse dentinali è stata controllata tramite le mascherine in silicone sagittali ottenute dalla ceratura diagnostica

15. Una volta applicato lo strato di smalto l'elemento è stato rifinito, lucidato e brillantato. A questo scopo sono state utilizzate frese a grana fine e ultra-fine, gommini al silicone, paste diamantate da 3 e 1 micron applicate con spazzolini di pelo di capra e infine con pasta all'ossido di alluminio applicata con feltrino

16. Una volta terminata la lucidatura e la brillantatura, non soddisfatto della dimensione e della morfologia della parete distale del restauro, ho realizzato una guida di riferimento basata sulle dimensioni del 2.1. Con un silicone per addizione da studio di consistenza heavy posto su un cucchiaio da impronta, è stata ricavata una mascherina apponendo il materiale direttamente sulla superficie incisale e occlusale degli elementi isolati dalla diga di gomma. Staccata la mascherina dal cucchiaio, tutta la porzione vestibolare della mascherina è stata asportata usando una lama di bisturi. Con la stessa lama di bisturi è stato effettuato un solco di circa 5mm di profondità vestibolarmente agli elementi anteriori e parallelo alla superficie vestibolare degli stessi. In questo solco è stata inserita una matrice trasparente a nastro. Con un pennarello indelebile di colore verde sono stati tracciati il limite mesiale (la linea mediana) e il limite distale del 2.1. Sfilata, capovolta e reinserita la mascherina centrando la linea mediana, è stato ritracciato il margine distale del 2.1. In questo modo è stato possibile evidenziare le discrepanze tra le pareti distali dell'1.1 rispetto al 2.1. Basandomi su questo indice di riferimento ho modificato la porzione distale del restauro (come si evince dalla diapositiva) per renderlo quanto più simmetrico possibile al 2.1

17. Sfruttando la stessa matrice trasparente, con un pennarello indelebile di colore nero, è stato tracciato l'andamento delle bande orizzontali bianche sul 2.1. La matrice è stata poi estratta e una volta capovolta è stata reinserita nella mascherina. I riferimenti delle pareti distali e della linea mediana contrassegnati in precedenza sono serviti al corretto riposizionamento speculare. L'andamento delle bande orizzontali del 2.1 è ora sovrapposto all'elemento 1.1

18. Allo scopo di trasferire sull'elemento 1.1 l'andamento delle bande orizzontali, è stata interposta tra la matrice e la superficie vestibolare dell'elemento, un piccolo ritaglio di carta di articolazione da 8 micron (Artifol). Ripercorrendo con uno specillo e con una leggera pressione il tracciato delle bande, si è potuta trasferire l'informazione delle bande stesse sull'elemento 1.1

19. A questo punto con una fresa multilama a pallina al carburo di tungsteno è stato tracciato un solco per l'alloggiamento delle masse effetto bianche ad alto valore e blu. Una volta applicate queste masse l'elemento è stato nuovamente lucidato e brillantato

20. Il restauro completato una volta rimossa la diga di gomma. Si nota la marcata disidratazione del tessuto dentale. A destra, l'aspetto palatale del restauro

21. La situazione iniziale

22. Il controllo ad 1 mese

23. Il controllo ad un anno. Il paziente ha recepito la motivazione all'igiene orale e le corrette tecniche di spazzolamento. La salute parodontale dei tessuti risulta infatti migliorata, è comparso un aspetto a buccia d'arancia della gengiva aderente

24. Settore 2 prima e dopo l'isolamento con diga di gomma

25. Apertura della cavità del 2.5. A destra le cavità ultimate

26. Uno dei passaggi delle procedure adesive (etch and rinse a 3 passaggi con metodiche analoghe a quelle descritte in precedenza) sul 2.6. A destra il restauro su 26 ultimato

27. Fasi della trasformazione da seconda classe a prima del 2.5

28. I restauri ultimati e lucidati sotto diga. A destra il controllo ad 1 anno

29. A sinistra la radiografia periapicale dell'elemento 1.1 a fine trattamento. Al centro, il controllo radiografico ad un anno. A destra bite-wing di controllo lato destro

30. Bite-wing di controllo lato sinistro

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